Заяв про повернення помилково сплачених коштів судового збору

Ковпаківському районному суду м. Суми

  __________________________________________

                     ^{(Прізвище, ім'я, по батькові)}

                             _________________________________________

                                                         ^{(адреса, поштовий індекс, телефон)}

  _________________________________________

З А Я В А

/про повернення помилково сплачених коштів судового збору/

Прошу підготувати подання до органів казначейської служби  про повернення помилково сплаченого судового бору в сумі     ______ грн. ( сума прописом)_________________________________________________________

Внесених мною на рахунок Ковпаківського районного суду м.Суми.

  Додаток: 1. Копія квитанції,

2. копія ідентифікаційного коду (для фізичної особи),  код ЄДРПО (для юридичної особи)

"___" __________ 20____ року   __________           ______________________

_{(дата)                                                     (підпис)                        (Ім'я, по батькові, прізвище)}